随着人们生活方式和饮食习惯的改变，直肠癌的发生率逐年上升，并出现年轻化趋势。能否保住肛门，是直肠癌患者非常关心的话题，同时也是直肠癌手术，尤其是低位、超低位直肠癌手术的难点。本期的逸夫健康微课堂，南京医院肛肠外科主任黄平主任医师，详细和大家说说直肠癌患者保肛这个话题。
通讯员聂晶
扬子晚报/紫牛新闻记者杨彦
摄像杨泽华
剪辑戴哲涵
黄平
主任医师，南京医院肛肠外科主任、硕士生导师。专长：擅长痔疮、肛裂、肛瘘、大肠癌等肛肠外科疾病的手术治疗。特色技术：腹腔镜直肠癌保肛术及再次保肛手术，盆腔瘘如直肠阴道瘘、直肠尿道瘘、膀胱阴道瘘等的手术治疗。
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“三好”病人，保住肛门才有意义
患上直肠癌，很多患者见到医生都会问的问题是，“我能保住肛门吗？”日常里不会在意的小器官，却成了直肠癌患者的大问题。随着直肠癌5年生存率的不断提高，是否需要永久性造口，在肚子上“挂粪袋”；会不会出现并发症，都直接影响患者的生存质量。
黄平主任医师表示，直肠癌患者保肛意愿强烈，但不能“硬保”，一般来说，“三好患者”才能保得住肛门：首先是身体要好，如果患者已经不能下床，生活无法自理，那么保住肛门对患者生存质量的意义就不够大；二是肛门的功能要好，如果术前肛门已经失去了功能，那么保下一个“虚设”的肛门也没有意义；三是患者肿瘤分期要好，如果保下了肛门，但直肠癌手术后很快复发转移了，保肛也不能更好地提高患者生存质量。
以往国际上将肿瘤距离肛门的高度来作为能否保肛的依据，标准也从之前的7厘米降到了5厘米，但实际上，随着技术的进步，高度已经不是绝对的标准，在黄平主任医师这里，肿瘤距离肛门二三厘米但成功保住肛门的，也并不少见。
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三地三代人技术迭代，保肛更有把握
不能否认的是，我国在很多外科技术上，走的是对国外技术的模仿与改良道路，但在直肠癌保肛技术上，中国的外科技术在国际上是领先的。黄平主任医师表示，这种难得的领先，与我国三地三代人的探索是分不开的。
黄平主任医师介绍，直肠癌的保肛手术，是由上海第二医院周锡庚教授在国际上最早提出的，他也是黄平主任医师的博士生导师。周锡庚教授发明了改良Bacon术式，在没有吻合器的情况下，将肠道从肛门里“拖”出来进行吻合，解决了吻合技术困难问题，减少了吻合口瘘的发生。这个术式在90年代末至年初，医院陈贤贵教授进一步完善，简化了手术操作，进一步避免吻合口瘘的发生，让该项直肠癌保肛手术更加普及，但缺点也很明显，作为一项外科开放手术，创伤比较大，不符合外科微创趋势。
与陈贤贵教授一起工作了五年的黄平主任医师，对该项手术进一步改善，将腹腔镜技术应用到改良Bacon术上，发展出了腹腔镜保肛结肠拉出术，原本腹部巨大切口微创化了，打几个孔甚至无切口就能完成，患者不需要“开大刀”就能完成保肛，大大减少了创伤。
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二次保肛，相当于将做坏的工程推倒重来
三次技术的更迭，吻合口瘘是医生们的“大敌”。黄平主任医师介绍，吻合口瘘是直肠癌保肛术比较常见的并发症，医院肛肠外科将吻合口瘘并发症的发生率不超过1%，但在所有直肠癌保肛手术中，吻合口瘘的整体发生率会在10%。发生吻合口瘘的患者保肛失败，粪便同样要转道，通过腹部造口来排出。有的保肛失败的患者，还会并发直肠阴道瘘，粪便从阴道排出，难堪之外，患者还会遭遇外阴肿胀、感染等一系列问题，痛苦不堪。
“二次保肛，相当于一项工程做坏掉了，要推倒重来，首先面对的就是一片狼藉的废墟。”黄平主任解释道，二次保肛手术会面临很多难点，首先是解剖结构的不清楚，经历第一次手术很多结构已经混乱，手术造成盆腔的瘢痕也会给手术造成很大的麻烦。同时，首次保肛就经常不够的肠子长度，在二次保肛时更加捉襟见肘。所以二次保肛手术没有固定的程式和套路，医生只能按照基本原则见招拆招，具体问题具体去解决，非常考验技术。
也正是因为手术难度太大，国医院开展二次保肛手术。在医院，因为保肛失败前来寻求帮助的患者来自全国各地。
校对王菲