经常急诊会遇到外伤患者，遇到这些情况，门墩儿建议一定要报告危急值或口头告知临床医生，如临床医生能及时得到检查信息，迅速给予有效的干预措施或治疗，则可能挽救患者生命；否则，可危及患者安全，甚至生命。也有可能影响我们的职业生涯。
急诊外伤后见腹腔积液，多半是是内脏破裂出血，今天我们一起学习学习，不足之处请各位老师留言指正！
一、疑似肝脏破裂患者
病因：自发性，外伤。
伤口形式：开放性，闭合性（含肿瘤自发性破裂）。
肝破裂程度：肝包膜下血肿，肝中央破裂，真性肝破裂。
1、肝包膜下血肿（肝表面破裂，包膜完整）
肝包膜下的血肿（图来源网络）
①肝脏局部轻度隆起，包膜与实质间见带状或梭形无回声，后方回声增强，肝实质受压内陷。
②血肿机化，内部呈不规则微小回声点或低回声团、条索。
2、肝中央破裂（肝中央实质破裂，包膜完整）
外伤患者：肝中央型破裂，肝实质内的高回声区，肝周、肝肾间隙及盆腔未见积液
图源：超声技术与诊断
①局部挫伤未形成血肿，超声检查无异常，或局部有不规则回声增强带。
②形成血肿，肝区有边界不清晰的不规则低回声区，内夹杂无回声区及不规则回声增强带。
③病变周围肝组织回声不均匀。
3、真性肝破裂（肝包膜与实质同时破裂）
外伤患者：左图为真性肝破裂（箭头所示），右图为腹腔内的片状积血
图源：超声技术与诊断
①肝包膜回声中断。
②出现伸向肝实质内的不规则无回声或低回声区。
③肝实质周围和腹腔游离无回声区。
肝损伤(liverinjury)在腹部损伤中约占20%~30%，右半肝破裂较左半肝为多见。肝主要危险是失血性休克、胆汁性腹膜炎和继发性感染。
真性肝破裂腹痛和腹膜刺激征明显（因胆汁溢入腹腔刺激腹膜）；肝被膜下破裂有转为真性破裂的可能。中央型肝破裂易发展为继发性肝脓肿。
肝破裂后,血液有时可通过受伤的胆管进入十二指肠而出现黑便或呕血，称外伤性胆道出血(traumatichematobilia),诊断中应予注意。
除了外伤引起的肝脏破裂之外，还应注意巨大肝囊肿的破裂、肿瘤自发性破裂以及超声介入肝脏穿刺活检引发破裂的可能。
图源：华西超声
二、疑似脾脏破裂患者
脾破裂分类：
真性：脾被膜和实质同时发生不同程度破裂出血。
中央性：破裂发生在脾实质深部，包膜完好，实质内血肿。
包膜下：破裂发生在脾实质周缘部，包膜未破裂，形成包膜下血肿。
脾破裂超声诊断要点
真性：
图源：即时超声
包膜连续性中断,有限局性无回声区。
形态轮廓失常，实质内有不均匀性回声增强区或减低区。
脾周或腹腔内显示异常无回声区。
中央性：
图源：即时超声
脾外形增大，轮廓清楚。
实质内出现限局性混杂回声区，或多个小片状无回声区。
无腹腔积血征象。
图源：即时超声
包膜下：
图源：即时超声
包膜与实质间出现月芽状无回声区，包膜完整。
血肿常发生于膈面与外侧。
脾实质有凹状压痕。
无腹腔积血征象。
CDFI：出血或血肿区内无血流信号，大量出血时脾动脉RI减小，脾静脉血流量减少。
注意：部分脾外伤超声存在假阴性，因外形及包膜无明显改变，可出现延迟性脾破裂。部分延迟性脾破裂在外伤后数天至2周出现，故72h内应进行超声动态观察。
脾区正常膈角回声低，易被误认为少量腹腔积液。应与脾破裂少量出血性积液鉴别。
图源：超声诊断临床备忘录
三、疑似肾脏损伤患者
肾创伤分型
Nunn根据临床和放射学检查所见与病理改变的关系，将其分为四型。
I型：肾实质内有挫裂伤，被膜和集合系统完整。
II型：肾实质裂伤，肾实质和被膜破裂。
III型：肾盏裂伤，肾盏和肾盂撕裂，肾实质有损伤，被膜完整。
IV型：肾广泛性撕裂或断裂。
肾脏损伤示意图
注:A.肾瘀斑及包膜下血肿;B表浅肾皮质裂伤及肾周围血肿;C肾实质全层裂伤、血肿及尿外渗;D.
肾横断;E肾蒂血管断裂;F.肾动脉内膜断裂及血栓形成
图源：超声诊断临床备忘录
超声诊断要点
肾不同程度增大，甚至形态失常。
肾被膜下出现无回声区，被膜裂伤时出现肾周血肿。
肾实质缺损，肾内不规则无回声区。
肾蒂损伤可于肾门处、肾周围、腹膜后出现无回声区。
图源：超声技术与诊断
病例一：肾脏全层裂伤——右肾下极形态失常，下极探及一不均质回声团块，膀胱内可见凝血块声像
图源：超声技术与诊断
病例二：肾实质挫伤——右肾下份探及低回声区，其内尚可见少量无回声区（急诊超声显示条件较差，静态图可能显示不佳）
图源：超声技术与诊断
病例三：肾实质裂伤伴血肿——肾包膜完整，中部实质内见一低回声团块，边界清楚，CDFI：内未见血流信号
图源：超声技术与诊断
病例四：肾脏裂伤——右肾下极包膜连续性中断，实质内探及楔形无回声区（裂伤区域，第一幅图较明显），肾周血肿形成
图源：超声技术与诊断
病例五：肾脏裂伤伴肾周血肿
图源：超声技术与诊断
病例六：肾脏全层裂伤——肾包膜连续性中断，实质内可见自包膜外自肾盂内的带状低回声区，肾周血肿形成
图源：超声技术与诊断
病例七：肾裂伤——肾形态欠规则，多处肾包膜连续性中断，肾实质内见多个楔形弱回声及无回声区，以下份明显，未累及肾盂
注意：肾脏挫伤时由于气体干扰或由于出血顺着尿道流出，肾被膜下出现的无回声区不易显示或较少，此时因多次调解增益，反复观察肾周情况。
除此之外，大多外伤后肾脏挫（裂）伤患者伴有鲜红色血尿及血压不稳。
四、未见实质器官损伤的患者
外伤就诊患者超声未发现肝破裂典型改变时，只要发现腹水，结合外伤史等,应能提示内脏破裂诊断。
腹腔大量积液除了实质性器官破裂还有：异位妊娠破裂、黄体破裂、胃肠穿孔等等。
总结
外伤患者大多都是由急诊床旁超声完成检查，床旁超声条件有时不是很好加之患者配合差等因素，对于轻微的挫伤或者少量的出血容易漏诊，因此，在急诊超声时，我们应认真扫查每一个部位，看清肝、脾、肾脏的包膜，特别对于血尿患者，一定要注意肾脏周围，可以适当调节增益，以至于减少漏诊。查出问题时应及时报告危急值或口头告知临床医生，从而及时挽救患者生命。
参考资料：
1、华西超声，超声引导下经皮肝穿活检术后迟发性肝破裂
2、杜起军，崔立刚，《超声诊断临床备忘录》（第2版）
3、超声技术与诊断，泌尿超声
创伤性肾损伤的超声诊断（含典型声像图）
整理编辑：
超声入门