关于桃仁承气汤证蓄血的具体部位,历代注家争论不休,有认为邪热与瘀血搏于膀胱者。单志华老师言,“热结膀胱”、“膀胱蓄血”不可混同,从治疗的角度讲,蓄血证更突显阳明蓄血的意义,即便是太阳蓄血(理论上当属于手太阳小肠),其治疗转归仍然走阳明大肠泄热逐瘀一途。
另外,单老师还指出,仲景直言“热结膀胱”是言其病传,病传结果是包括大小肠在内的“少腹急结”,临床上不光是蓄血于肠(大、小肠),就是妇人胞宫蓄血,辨证运用桃核承气汤同样好使,达到“血自下,下者愈”的目的。希望给大家一下帮助启发。
桃仁承气汤证“蓄血”部位辨析
文/单志华
太阳病不解,热结膀胱,其人如狂,血自下,下者愈,其外不解者,尚未可攻,当先解其外,外解矣,但少腹急结者,乃可攻之,宜桃核承气汤。
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脉浮头项强痛而恶寒的太阳病,至巳午未欲解之时而不解,表邪随足太阳膀胱经入里化热而“热结膀胱”。
热邪是病的来路,其归宿点(并非病灶处)是膀胱,“结”属有形,无形之热邪必依附于有形之水(热与水结)或有形之瘀血(热与血结)方可生成病理产物。若病人素常气化功能不好,有下焦停水的潜伏病灶,便形成热邪与水结于膀胱而见“小便不利”的五苓散证。
今不见此,却见“其人如狂”的精神症状,什么原因呢?答曰:“血自下,下者愈,”很显然,病位在下,病变在血。
那么,这个邪热与血“结”于何处?联系桃核承气汤方药,显然不可能是膀胱,仲景言“热结膀胱”是言病的传变途径,客热之邪循经入膀胱之腑后,按照“邪之所凑,其气必虚”的规律,热邪便寻找它的进攻点,膀胱气化无病,拒邪不受,转而血分受之,说明病人宿有瘀血或者说有此病灶,于是迅速出现“少腹急结”。
一个“急”反映出病变之迅速,情状之紧迫,“结”在“少腹”是病变结果。热结膀胱作为蓄血证的诱因,客于潜伏之下焦血分病灶,侵及少腹一带(此处血脉丰富且液体就下是其生理特点)的血脉,致使血流不循常道而溢于脉外,形成“少腹急结”的蓄血证。
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关于蓄血的具体部位历代注家争论不休。
有认为邪热与瘀血搏于膀胱者,代表注家如吴谦、黄元御、柯韵伯等;《简明中医辞典》将“热结膀胱”解释为:“膀胱为足太阳之腑,伤寒太阳病不解,化热入里,与血相搏,结于膀胱。”这就把“热结膀胱”混同于“膀胱蓄血”了,不能不说是常识性的错误。
膀胱蓄血不可能“小便自利”,治疗更不可能用桃核承气汤走大肠。张仲景明确指出:“......其人发狂者,以热在下焦,少腹当硬满,小便自利者,下血乃愈。所以然者,以太阳随经,瘀热在里故也”
注意:太阳随经,瘀热在里,这个“经”主要是指足太阳膀胱经,这个“里”当是阳明之里。阳明之里是足阳明胃和手阳明大肠,太阳之腑是足太阳膀胱和手太阳小肠,正如钱天来在《伤寒溯源集》中说:“......热在下焦,血受煎迫,故溢入回肠(注:当包括小肠)。其所不能自下者,蓄积于少腹而急结也。”
所以,仲景直言“热结膀胱”是言其病传,病传结果是包括大小肠在内的“少腹急结”。
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有必要指出,纵观伤寒六经,张仲景一般是强调足经而略于手经的。如《辨阳明病脉症并治》篇就有:“胃中必有燥屎五六枚”句,这个“胃”是指“大肠”,但强调的是足阳明;又如:“阳明之为病,胃家实是也。”胃而称“家”,自当包括手足阳明在内,然仍是突出足阳明“胃”;甚至在《辨太阳病脉症并治》开篇第8条直言:“若欲作再经者,针足阳明,使经不传则愈。”
文中“少腹”的病位包括膀胱、小肠、大肠、女子胞等空腔器官。而蓄血证从治疗的角度讲更突显阳明蓄血的意义,即便是太阳蓄血(理论上当属于手太阳小肠),其治疗转归仍然走阳明大肠泄热逐瘀一途。这是因为“阳明居中主土也,万物所归,无所复传。”
所以,张仲景从足太阳经的“热结膀胱”下笔,却定位在“少腹”而用桃核承气汤“攻之”,实包括小肠蓄血在内,同时又大大拓宽了蓄血证治疗的范围,则小肠蓄血无需另费笔墨。
既然主张用下法,必须遵循“其外不解者,尚未可攻,当先解其外”的原则,这是定法。
“其人如狂”是太阳蓄血证的一个特有征像。考足太阳膀胱经“上额交颠,其支者从颠至耳上角;其直者,从颠入络脑,还出别下项......”;手太阳小肠经“......入缺盆,络心,循咽,下膈,抵胃,属小肠......”。太阳随经瘀热在里,作为“多血少气”的太阳经,血中邪热燔炽,最易侵犯脑络而见如狂的精神症状;心与小肠相表里,小肠瘀热势必影响心主神明而见某些精神疾患。
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桃核承气汤方:
桃仁五十个大黄四两桂枝二两甘草二两(炙)芒硝二两
上五味,以水七升,煮取二升半,去滓,内芒硝,更上火微沸,下火。先食温服五合,日三服,当微利。
上方以桃仁为君而冠以承气之名,即调胃承气汤加桃仁、桂枝。桃仁偏于瘀血之散,桂枝长于血脉之行。
因“少腹急结”,一个“急”,突出了热与血结而以热盛为主的病机,故用承气汤去实热为主,加桃仁随硝黄直达少腹攻逐瘀血;加桂枝辛温通经,毕竟病从太阳随经而来,仍借太阳之药,凭硝黄导热下行,降秽气以宁心;
因“如狂”较“发狂”程度为轻,表明热邪盛而未极,瘀血结而未坚,故加炙草缓恋硝黄之猛峻,同时寓调胃护正之义。
“先食温服”即空腹温服,因病在下焦,便于药力直达病所发挥泄热逐瘀之功。
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临床上,不光是蓄血于肠(大、小肠),就是妇人胞宫蓄血,辨证运用桃核承气汤同样好使,达到“血自下,下者愈”的目的。
本人于99年春治疗一英国28岁已婚女性,行两次人流刮宫术未净,B超显示仍有部分瘀血残留宫中,因担心日后造成习惯性流产决定暂不做第三次刮宫术。患者症见小腹结痛,数月绵绵不休。
经用桃核承气汤(芒硝仅用6克,药汁分次冲服)加茜草,服至第三剂,大块黑色败血并污秽之物自阴道而下,患者顿觉小腹轻松,精神清爽。遂令卧床两日,改服当归补血汤两剂,并糜粥自养而愈。
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