对于冠心病的辨证论治，首先要辨明标本虚实。
本病多发于中老年人，皆因脏腑虚损，阴阳气血失调所致，其病理改变多由于气滞、血瘀、痰浊、寒凝等引起脉络痹阻不通：病为本虚而标实。
临症时辨清标本十分关键，所谓“知标本者，万举万当；不知标本，是为妄行。”
扶正与祛邪是治疗本病的两大法则。
一般治本宜补，治标宜通。
患者心绞痛发作频繁时，当“急则治其标”，多用通法止痛，即气滞宜调，血瘀宜逐，痰浊宜豁，寒凝宜温。
当病情稳定时，“缓则治其本”，多用扶正培本的补法，即气虚者补气，阴虚者滋阴，阳虚者温阳，其中又以补脾、补肾为主。
初病及年轻体壮者，宜通宜散，久病及年老体弱者，宜补宜和。
根据辨证论治的原则，运用先通后补或先补后通，或多通少补，或多补少通，通补兼施，标本兼顾的方法，灵活运用，精心选药。
做到温而不燥，活而不破，补而不滞，滋而不腻。这样，才能祛除病因，调和气血，畅达血脉，恢复脏腑功能，从而解除病痛。
调达气血，贯穿始终▲▲▲人之一身，不离气血，气血不调，则百病丛生，故气血为临证之一大纲要。
《内经》云：“心痛者，脉不通”。不通是引起心绞痛的主要原因。
因为正气内虚，加上六淫、七情内伤，饮食劳倦等因素影响，使气滞血瘀，痰浊瘀阻，心阳不振，而致心脉痹阻不通，发为心痛。
痛则不通，气血壅滞也，通则不痛，气血调和也。”欲止痛，先要解除不通，故用活血化瘀法。
但“活血不忘气”，因此须同时结合调气法治疗，即“疏其气血，令其调达，而致和平。”
01活血化瘀法无论本虚或标实，均可影响气血的运行，产生气滞血瘀引起心绞痛。
临床上病人均有不同程度的舌质暗紫或瘀血点、瘀斑等表现，说明血瘀为冠心病的基本病理。
心绞痛之特点多为压榨性或刺痛，痛在定处，突发突止，并多伴有胸闷憋气等症状，治宜活血化瘀。
用药根据病情轻重，选用养血、活血、破血化瘀三法。
当患者症状不明显，仅有心电图轻度缺血改变时（临床所谓“隐性冠心病”），用养血化瘀法，其作用和缓，适用于瘀血较轻者。
方用四物汤加减；药物选丹参、当归、芍药、鸡血藤等。
若心绞痛发作频繁，心电图有明显缺血改变者，用活血化瘀法其作用较强，适用于瘀血较重者。
方用血府逐瘀汤加减；药物选川芎、桃仁、红花、生蒲黄等。
而破血逐瘀法，因其作用峻猛，最易伤及气血，临床上除见瘀血凝滞甚重（如心绞痛用以上化瘀法则无效，或冠心病患者合并心衰、心源性肝硬化者），非用此法不能攻逐，多不选用。
药物选三棱、莪术、水蛭、虻虫等。
02行气活血法“气行则血行，气滞血亦滞”，气滞与血瘀常互为因果，同时并见，治宜行气活血，在活血化瘀药中加上行气药，寓行气于化瘀之中。方用手拈散加减。
因行气药有脏腑病位的不同选择，临症须酌情加减运用。
以胸闷憋气为主者，选用行胸中之气的佛手、香橼；
以心痛为主者，选用行心脏之气的檀香、降香；
以两胁胀满、心烦、太息为主者，选用行肝胆之气的川楝、枳壳；
以脘腹胀满、纳呆为主者，选用行脾胃之气的砂仁、蔻仁。
具体运用活血与行气药时，还当因人而异，侧重不同。
以疼痛为主，痛有定处，舌暗有瘀血点或瘀斑，即以血瘀为主的，用药比例以七活血三分行气为度。
以胸闷憋气为主，疼痛不重者，即以气滞为主的，用药比例以七分行气三分活血为度。
因气不行血不流，用活血药时一定加用行气药。只要运用得当，有时仅用一味药，亦能达到气血并行的目的。
值得注意的是，由于行气药性多温燥，易耗气伤阴，一般瘦弱体虚者少用；尤其对厚朴、枳实类破气的药物，除非病人有腹部胀满、大便燥结、舌苔厚腻等实证者，方才选用。
03益气活血法“气为血帅，血为气母”，当气虚运血无力时则形成血瘀。
其心绞痛特点为隐隐作痛，时轻时重，多伴有心悸气短，倦息汗出，劳累及活动后加重，舌暗淡、体胖有齿痕，脉沉细无力，宜益气活血，须在活血药中加入补气的药物，通补兼施，寓补气于化瘀之中。
方用保元汤加减，药选黄芪、党参、玉竹、炙甘草等，取其保护气血及使活血药补而不滞；使元气健旺，更鼓舞活血药祛瘀止痛且不伤正之优点。
在补气药中，党参作用较强，最易满中腻膈，所以用量一般不超过10g为宜；若必须大量以补虚时，可配以砂仁、陈皮等一、二味行气健脾除满的药物，即防气滞又可加强活血之功效。
调达气血是治疗冠心病的宗旨，并贯穿于治疗的始终。临床上常用的代表方剂有丹参饮。
方中丹参入心经，活血止痛，有“一味丹参功兼四物之长”的说法。檀香、砂仁行气止痛，又有养胃气的功效。
三药相伍，气血并调，通不伤正，无论对何证、何法均可选用，并无禁忌之虑。
知常达变，随证用药▲▲▲由于引起气血不通的原因很多，除以上调达气血之法，应该强调的是，由于人的禀赋不同，病情变化多端，故在遣方用药时要知常达变，切忌生搬硬套。
临床常用的法则有以下四法。
01宣痹活络法用于因胸阳不振，痰浊瘀滞而痹阻脉络者，症以胸闷憋气为主。可选方用瓜蒌薤白半夏汤加活血药。
若胸闷伴有烦热或心绞痛、热痛、灼热痛者，用小陷胸汤加活血药。
02温通活络法血有遇寒则凝，得温则行的特点，故此法适用于因寒邪痹阻经脉或遇寒则发心痛者，症状为痛与肢冷、恶寒、心悸、气短、脉来沉迟等并见。临床上用桂枝汤加活血药。
健脾益胃活络法，用于因脾虚失健运，不能化生精微，而生痰浊痹阻血脉者。症以胸闷憋气，脘腹胀满，恶心纳呆，舌苔白滑或腻，饭后易诱发心绞痛者，方用香砂六君子汤加活血药。
此乃心胃同治，通补兼施之法。
03益肾活络法肾为五脏之本，阴阳之根，主人体的生长发育与衰老。
临床上，本病多见于40岁以后中老年人以及绝经后的妇女，并随年龄增长发病逐年增高，说明本病与肾的关系密切。
故冠心病，“其位在心，其本在肾”，补肾培本亦为治疗本病的重要法则。
此法可用于心绞痛缓解期，年老体弱，或似痛非痛者，用多种法则治疗不能缓解者。
治疗时视肾阴或肾阳虚损情况，在补阴或补阳的基础上加活血药，以助气血之运行，往往可以收到较好的效果。
肾阴不足者用六味地黄汤加减，药物可选生地、山萸肉、枸杞子、女贞子、山药等。
肾阳不足者用金匮肾气丸加减，药物可选仙茅、仙灵脾、肉苁蓉、肉桂、附子等。
但无论滋阴还是温阳，都要注意阴虚补阴，而必兼顾其阳，阳虚补阳，而必兼顾其阴，达到阴阳平衡的目的。
寻求止痛剂，加强疗效▲▲▲冠心病的主要症状之一为心绞痛，故寻求中医中药中有效止痛剂，是为要策。在多年临床诊治中，余逐渐摸索出一些止痛效果较好的药物。
01单味药1.荜茇
温中散寒，行气止痛，对遇寒则痛者效殊。常用量6g，但其味辛辣，久服易升火，有实热郁火者慎用。
2.麝香
此药香窜，止各型心绞痛疗效至佳。常用量0.15g至0.3g，装入胶囊吞服。唯此药奇缺，多为赝品，可用苏合香丸代之。
3.三七
专走血分，善行瘀血止疼痛，适用于各型心绞痛，常用量3g，研末分冲。
02药对1.元胡合冰片
元胡3g，冰片1g，研末冲服。
元胡辛温，利气止痛，活血化瘀。古人谓：“心痛欲死，急觅元胡索”。冰片辛苦微寒，通窍止心腹痛，患者服后觉凉入心脾，殊感舒快。
2.蒲黄合五灵脂
此为失笑散（生蒲黄12g，五灵脂6-10g），用于以瘀血为主的久痛不止者。
李时珍曰“蒲黄与五灵脂同用，能治一切心腹诸痛”。
3.佛手合香橼
此均为行气止痛之药，适用于气滞之心痛。自觉胸中闷胀，善太息、嗳气则舒者，常用量10-12g。
4.乳香合没药
此均为树脂，取其香窜入心经，为气中之血药，止痛效果颇好。常用量6-9g。
5.蜈蚣合蝎子
蜈蚣1条，蝎子3g研末分冲。
此为止痉散，用于难治性心绞痛，疗效较佳。
6.檀香合丹参
张锡纯曾用丹参合降香治疗心痛。
余临证时将降香改为檀香，其止痛之效更佳，盖檀香调整膈上诸气，较降香为优。常用量各10g，丹参用量可根据病情需要酌情加大。
本文选摘自《李介鸣临证验案精选》，范爱平编，学苑出版社出版，年4月。转载请注明出处。
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