出门诊，经常可遇见做完人流手术后，因医院复查，而我们遇见她们，首先考虑会不会宫腔还残留有少部分的绒毛或蜕膜。如果做完超声检查回报示宫腔确实有残留物，会根据残留量用药或再次清宫将它排出，预防反复出血而引起感染，或贫血。
可上个星期却让我遇见了难得一遇的病例：患者罗婷（化名），27岁，医院做了普通人流，术后32天仍发现下面反复间断出血。经过检查，怀疑是人流术后宫腔残留及滋养细胞肿瘤收住入院。
B超显示下的宫腔残留详细病情
病史：停经52天，她因阴道持续出医院做B超检查提示：宫腔底部见一个妊娠囊，囊壁规则，囊内可见卵黄囊，未见胚芽及原始胎心管搏动。考虑胚胎停止发育，乡镇医生予以行人工流产术，术中具体情况不详，比如是否见绒毛组织，有无将清出的组织物送病理。据罗婷回忆，这是她第三次做人流手术，这次术后静脉滴注了头孢预防感染及补液治疗，回家后仍有口服抗生素及止血药物。
术后32天，她仍发现下面反复间断出血，量少，每天用小护垫即可，最近3天还伴随有间断性下腹部疼痛，感觉不对劲的她，医院检查。
查体及检查：排空膀胱后取截石位，用妇科双合诊检查发现：外阴已婚未育型；阴道通畅；宫颈光滑，无抬举痛；子宫后位，略大，活动度尚可，右侧可触及像苹果大小样的包块，有压痛，无反跳痛；双侧输卵管、卵巢未扪及明显异常。
妇科检查体位：截石位血β-hCG(绒毛膜促性腺素）示：MIU/ML；彩超提示：宫内可见不均质的高回声团，残留？右侧宫角处可见宽约3cm的肌层消失，浆膜层显示不清，滋养细胞疾病待排。盆腔MRI提示：子宫壁异常改变及宫腔内杂乱混杂及出血信号块状阴影，结合病史考虑滋养细胞疾病，不排除陈旧性血肿。其余检查基本正常。
入院诊疗经过：遇见这样的情况，尽管我们首要考虑的是人流术后宫腔残留，但根据彩超及盆腔MRI的结果，仍不敢轻易就给她清宫处理。因为“残留物”的位置特殊，处于右侧宫角处，且此处肌层消失，如果轻易给她清宫，很大可能会出现子宫破裂大出血的风险。
为了安全，和她商量后考虑行宫腹腔镜联合探查术。腹腔镜下我们可以清晰地见到右侧宫角外凸，呈蓝紫色，大小约苹果样，表面布满了迂曲的血管，未见破裂出血。而宫腔镜下我们见到在宫腔内右侧有一约鸡蛋大小的“残留物”。综合考虑，我们确定这残留物并不简单，它是实实在在的宫角妊娠物啊！
怎么办？直接在腹腔镜下做手术，迂曲的血管可能会随时破裂而出现大出血难于止血，最终，只能决定开腹，将右侧宫角及右侧输卵管切除，尽量给她保留生育功能。
开腹手术结果：昨天，术中切除物送病理回报示：右侧宫角妊娠。复查血β-hCG：38MIU/ML，数值下降得让人很欢喜呢！出院时，嘱咐她要严格避孕2年后才可以再次怀孕，且怀孕时一定要规律进行产检，避免发生子宫破裂大出血的风险。
曾医生温馨提示：这是一个真实病例，如今通过查阅文献及个人临床经验整理出来，希望让更多的女性朋友提高警惕：人流虽好，但请不要忘了它带给你的伤害，如果术后出血超过一星期，便要返院复查，排除宫腔残留，排除漏吸的宫外孕，如宫角妊娠！
容易让人忽视的宫外孕——宫角妊娠
众所周知，正常妊娠时，受精卵着床处是在子宫体腔内，而说起宫外孕，大多数人首先会想到的是在输卵管妊娠，容易忽视宫角妊娠。今天，我们就详细来谈谈特殊的宫外孕——宫角妊娠，即指胚胎种植在接近子宫与输卵管开口交界处的宫角部的子宫腔内妊娠。它的结局可能会是这3种中的一种：
1、胚胎发育不良，自然流产；
2、孕囊向宫腔内生长，继续妊娠或生长至孕晚期自然分娩；
3、孕囊向宫腔外生长，使宫角膨胀外凸，而宫角处肌层组织逐渐变薄，最终导致血运丰富的宫角肌层破裂，发生致命的大出血。
查阅文献发现，在例妊娠中就有1例宫角妊娠，而宫角妊娠的患者中只有少数会是幸运的遇见第2种情况，多数是不幸的第1、3种情况。那为什么有些人就会发生宫角妊娠呢？这主要和个人的流产史、盆腔手术史、剖宫产史、生殖道炎症史、子宫内膜异位症、黄体功能不足等等有关，而大部分情况下，它并没有发生的确切原因。
宫角妊娠发生宫角妊娠时会出现哪些症状呢？
1、停经。多数人会表现出停经的症状，但也有少数人没有停经史，将阴道的不规则出血误认为是来月经，亦或由于出血时间才几天而没认为是停经。
2、腹痛。宫角妊娠发生流产或破裂之前，由于胚胎组织在宫角处逐渐长大，常会让患者感到一侧下腹部隐痛或酸胀，如果发生破裂，就会突然感到一侧下腹部有撕裂般的疼痛，常伴随有恶心、呕吐，有时还会因血液积聚在直肠子宫陷凹处而出现肛门坠胀感。
3、阴道流血。由于胚胎发育不良，常会导致阴道流血，量少，一般不会超过月经量，颜色暗红或如咖啡色呈深褐色，少数患者出血较多，类似月经。
4、晕厥与休克。如果宫角妊娠发生破裂而导致大出血及剧烈腹痛，则会出现和阴道流血量不成正比的晕厥或休克的症状。
当然，要确诊是不是宫角妊娠，首先选择做超声检查，如腹部B超、彩超或阴道彩超，必要时结合做盆腔CT或MRI。
经腹部超声检查宫角妊娠时，怎么办？
发生宫角妊娠，虽有少数患者可侥幸妊娠至足月并自然分娩，但仍有大部分患者会发生流产和子宫破裂的风险。这主要和不同类型的宫角妊娠有关，所以我们要根据不同情况，做出不同的解决方案。
Ⅰ型宫角妊娠：即孕囊绝大部分在宫腔内生长，宫角处外凸不明显，破裂风险低，可能妊娠或至中晚孕期。遇见这种情况，如果想要继续妊娠时，患者可要进行规律的产前检查，严密监测孕囊生长的情况，注意宫角处肌层的厚度及膨胀外凸的程度，注意是否会发生胎盘植入或胎盘早剥等等，必要时尽早进行终止妊娠；如果想要终止妊娠，可进行无痛人流或药流，必要时可在腹腔镜监视下进行清宫，避免发生宫角穿孔、大出血及漏吸的风险。
Ⅱ型宫角妊娠：即孕囊主要向宫角外生长，宫角处有明显外凸，破裂及大出血风险高。遇见这种情况，尽量在孕囊较小时，在超声或宫腔镜下进行“定点”清宫；如果妊娠囊造成宫角明显凸起，难以经阴道及宫腔内处理，那就需要在腹腔镜下进行宫角切开取出胚胎；如果妊娠周数大于12周，大出血的风险比较大，则要行开腹切开宫角，清除妊娠组织物。
腹腔镜下进行手术宫角妊娠经过治疗后，需要怎样进行生育管理？
宫角妊娠治疗后的患者，再次妊娠时发生宫外孕的风险是高于正常人群的。所以，对于没有生育要求的女性朋友，建议使用长效避孕方法，比如使用宫内节育器、皮下埋植剂等；对于曾经行宫角切开或切除的女性，建议严格避孕2年后才再次妊娠，行人流或药流的女性，建议避孕半年后再妊娠；对于有生育要求的女性再次怀孕时，应要尽早进行超声检查确认胎胚着床的位置。
最后，通过曾医生的再次温馨提醒结束我们的话题吧，宫角妊娠由于妊娠囊位置比较特殊，进行人流术时容易出现清宫不全或漏吸，所以，对于人流术后仍反复出血、hCG不降反而升高的患者，可要提高警惕是不是发生了不典型的宫角妊娠哦！#百里挑一#