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TUhjnbcbe - 2020/11/1 18:36:00
白癜风早期发病的表现 https://m-mip.39.net/disease/mipso_7723889.html

很早之前非常羡慕带着口罩的医生,觉得他们无所不能,当医生也是我年少时的梦想。然而当我真正在急诊科待久了,遇到了很多事情,无数次跌倒,又奋力爬起来,很多时候觉得很孤独,就像我最喜欢的明星一样,独自上场……其实在急诊科我并不孤独,有前辈老师,还有很多好兄弟姐妹们……

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当四十多岁的他站在我面前的时候,我无法相信几天前医院诊断为“感染性休克”。他很平静的说,医院被诊断为感染性休克,用上了万古霉素和亚胺培南西司他丁钠,这是可以解决绝大部分感染的顶级用药方案,然而感染源没有找到,好在没有几天,他彻底恢复了。他说,从他十几岁开始每隔几年就会“休克”一次,奇怪的是用上药物很快就会好。医院觉得他是“疟疾”,因为魔都离家乡太远,还是希望回老家找答案。

我看着他有点愣,几天前被诊断“感染性休克”,现在站在我的面前,一点疾病的影子都看不见,医院的病历,没有问题,高烧、白细胞明显升高的血常规、感染指标前降钙素(PCT)剧烈升高还有必须用升压药维持的血压,这一切毫无疑问指向了感染性休克。面对感染性休克,用上重锤猛击的方案,他很快就恢复正常了,感染竟然无影无踪。再加上他很明确的描述类似的感染,隔几年就一次,于是回到最初,很多人怀疑感染性休克是不是错了,想到疟疾,当然也有漏洞,这疟疾发作的间隔时间太长了。

我看着摆在面前的病历,从病历提供的信息,“感染性休克”诊断有依据,但是哪一种感染性休克可以迅速好转?真是所谓的疟疾吗?毫无疑问这是疑难杂症,我喜欢挑战,我觉得我可以找到答案。查体很重要,可是努力一番,我没有找到任何感染的痕迹。

我冥思苦想,究竟有什么办法可以找到答案。很快,“二代测序”就闪现在我的脑海里,他前几天还是“感染性休克”,时间还短,应该在体内还可以找到蛛丝马迹,不管是感染还是疟疾,应该可以找到答案。我和他说清楚情况,他很爽快的答应了,虽然二代测序价格不菲。我要求他把这么多年来所有的病历复印过来,我要好好看看。我急切的想从二代测序里面找到答案,还要二代测序着重注意有无疟原虫(导致疟疾的罪魁祸首)的痕迹。

终于等到高精尖的二代测序结果,没有疟原虫,报告是铜绿假单胞菌。有些失望,看起来还是感染性休克的可能性大?!怎么可能!感染在哪里!我不甘心的追问,“和我说说您所有的异常,从小开始,任何情况都不要漏掉。”他想了很久,和我说,他排尿很困难,总有尿不尽的感觉,还有很严重的包皮过长(其实已经是包茎了),从记事开始就如此……

我脑子嗡得一下,自认为很彻底的查体把这些地方忽视了,把最重要的线索忽视了!!!他是尿路感染,非常简单的泌尿系感染,因为排尿不畅,尿潴留逐渐加剧导致的感染,而泌尿系感染完全可以表现为高烧、低血压和明显升高的白细胞还有感染指标飙升。泌尿系感染还有一个特点,绝大部分情况下对药物是敏感的,何况用上了顶级抗生素治疗方案!!!于是多年来就延续,“尿潴留-感染-抗生素治疗-痊愈-尿潴留-感染-抗生素治疗”的怪圈里,逐渐发展加剧到隔几年就感染性休克的地步。

当我把这一病例和老师探讨的时候,她告诫我,“泌尿系感染来势凶险,寒颤高热甚至休克,解除梗阻,或者用对药物有奇效,这是泌尿系感染最明显的特点。”书上都清清楚楚的写着,然而有段时间我依然忘却了,对于尤其重要的查体,也错过了很多。就如一位前辈所说,所谓临床医学,就是靠近床边才能找到答案的科学。

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我喜欢挑战,这是我选择急诊科很重要的原因,无论过程如何,努力过后,水落石出时,那是我最开心的时候。那个下午,其实已经超过了下班时间,同事给我打电话抱怨,“有位产后6天的女性,大量腹水,找不到原因,很着急!”

这是我喜欢的事情,我要去寻找答案。她躺在床上,肚子膨隆,和怀胎十月没有任何区别。心电监护显示,心率很快,病人觉得肚子涨得厉害,查体,毫无疑问,满肚子的腹水,哪里来的?!旁边尿袋满满的,而且已经呈现些许乳白色的浑浊了,家属说下午短短几个小时就已经超过ml尿了,但是病人肚子还是很胀。再看看检查结果,没有低蛋白,显然不是低蛋白血症导致的腹水!家属很明确的说,顺产之前没有腹水,生孩子后第四天突然出现的腹水,而且越来越多,医院来了……

仔细查看病人的结果,血肌酐有些高,已经超过umol/L了,CT片上,子宫并不大,腹腔里面全是水的影子。几天之内出现的大量腹水,超出我想象,满脑子混沌,没有一点头绪。不管如何,先要看看腹水的样子。急诊科的兄弟姐妹们一向配合非常好,一直给我很多帮助的外科教授听到我的描述后,立刻答应做诊断性腹腔穿刺。我第一眼看到穿刺针管里的腹水,“这和尿是一样的。”

直觉告诉我,病人的膀胱破了,我需要寻找的证据,顺产后膀胱破了,这很惊人。其实也有些线索,CT片上似乎找不到膀胱的影子。病人家属说,产后没有怎么解小便,开始肚子上可以看到一个包,后来没有了,但是肚子鼓起来了。最简单的办法就是,在肚子里注射一些美兰(显示为蓝色),如果在尿中发现蓝色,那毫无疑问是膀胱破了。可是这已经是晚上,我拿不到美兰,这个试验无法完成。

作为急诊医生的我,很幸运的是有一群可靠的同事,在我最需要支持的时候给了我很多无私的支持。我没有任何迟疑找到泌尿外科的同学,要求找一个“不需要美兰试验证实膀胱破裂的办法”。毕竟是专业的,他告诉我一个间接的办法就是,测定腹水的肌酐水平,如果有尿液掺入,腹水肌酐会很高,明显高于血肌酐,没有尿液掺入的腹水肌酐和血肌酐相当。

如获至宝,我赶紧和检验科联系要求查腹水肌酐水平。在电脑前,不停刷检验结果,我要第一时间看到答案。然而,当腹水肌酐的结果呈现在电脑屏幕上,惊呆了,umol/L,和血肌酐几乎相当,所有的推测都错了吗?!不甘心,我赶紧和检验科联系,确定腹水肌酐的确是吗?一阵交流,不是,腹水肌酐很高,同事稀释10倍后的结果是,那么其实真正的结果是0,明显高出血肌酐水平,和尿肌酐水平相当,答案呼之欲出了,那就是病人膀胱破了。

再追忆所有的过程,膀胱破裂可以解释病人整个病史过程。病人产后四天小便少,腹部看到包块,后来包块没有了,肚子逐渐涨起来;腹水治疗常用利尿剂,越用利尿剂,肚子越涨,因为利尿剂导致更多尿液留在肚子里;还有很客观的证据,腹水肌酐远高于血肌酐水平,和尿肌酐水平相当。

虽然已经接近晚上8点了,知道答案,后续治疗就有了方向……一切努力都是值得的。

END

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