我回答的是第二部分。
很多医生在临床沟通的时候，往往会这么说：我已经向患者/家属交待清楚了，让他们自己选的。好像让患者/家属自己选就是遵循了“知情同意”的原则，保证了患者的知情权，真的是这样吗？当年那件孕妇死亡的事情，从法律上讲做医生的当然没有责任，但是从医疗行为上说，我们真的就做得完美了吗？事实上不是。任何选择权都必须建立在对情况的完全知情的基础之上。对于那个根本搞不清剖腹产和顺产的实际情况的所谓“丈夫”，在他眼里说不定对于让他签字手术的要求确实就是认为医生想让他多花钱呢。他的选择当然是不签字手术。事实上，类似的事情在各地大量发生，只是这个案例被炒起来了罢了。如果医生可以把术前谈话交代到让患者/家属真正完全了解病情，相信情况会大有改变。当然，我们不能只说医生应该如何如何，当前医疗环境下让患者相信医生真的不是很容易的事情，和很多因素有关。但是那些医生们无法决定的因素或许没有办法，但为什么不把自己做得更好呢？说不定就可以从自己这儿开始打破恶性循环呢？少唱高调了，回到主题上来。对于此例中的患者，和现实中遇到的更多不同平面脊髓损伤患者一样，康复科医生会经常遇到如何和患者沟通关于购买轮椅的问题。不过轮椅问题往往只是整体康复目标的一个小部分，离不开整体目标的，所以只能放在一起谈。个人认为，作为一名康复医师，要先准备的是：患者的功能评估、患者家庭的经济情况、患者心里的预期目标等。在充分掌握这些情况后（一般我这儿要患者住院1-2周的时间），我才会开始和患者/家属谈。所以，在第一次接受患者（门诊、入院查房）的时候，我基本上不会和患者谈起这些情况，我只会询问病史、查体、评估，然后告诉她/他我会给她/他一段时间的试治疗，在此期间我要进一步了解其病情和对治疗的反应以及相关信息，差不多在2周后我会和她/他及家属谈一次，共同确定她/他的远期目标及相关问题。1-2周的时间里，我要了解患者对自己疾病的认识和态度（主要涉及到患者对治疗的依从性），患者的经济情况（涉及到患者对不同治疗手段的支持能力），患者与家庭成员的关系（涉及到患者的ADL和回归社会能力），患者对不同训练手段的反应（涉及到训练方法的选择），患者对自己的实际心理预期（涉及到远期目标的制定）等等。这个工作当然不是医生一个人去做，而是医生、护士、治疗师乃至护工共同来完成。大家把零星得到的信息汇总起来，基本上患者的情况就比较清楚了。这样，在1-2周之后，我会约病友/家属和我的医生治疗师护士一起进行一次沟通。首先是询问入院来病友/家属的感觉，是否有什么疑问，对以后自己怎么看。在回答完一些简单问题后（大部分的问题实际上就是我准备和他们谈的内容），我就会先介绍一下这段时间以来对其的观察结果，包括其刚入院时的情况。这个时候我基本上就会很如实地和患者说清楚他的病情了，因为经过两周的住院治疗，此病友通过和其同类疾病病友的接触基本上对自己的病情有了比较明确的了解，而如果其处于抑郁的状态，控制抑郁的药物也应该开始起效了，这时候说清楚病情一般情况下也不会有太大的负面影响了。事实上，大部分的病友在这个时候虽然心里还不愿意面对医生真的和他说实话，但是他们已经可以接受了。这儿就回答了T版最先的两个问题。其次是介绍这段时间来病友的积极变化，让他能看到自己的进步。这一点不用非常多的说，因为事实上大部分变化病友/家属自己已经看到了。当然还包括一些膀胱直肠功能训练、呼吸功能训练等病友/家属未必看得到变化，因为在他们眼里可能拔掉导尿管才叫变化，所以详细的解释其膀胱压力和容量的变化，呼吸功能的变化等等还是必要的。然后就是病友的远期目标的制定：器官系统、个体和社会的功能。在告诉其实际病情的基础之上，根据之前了解的病友/家属心理预期，告诉他们为其设计的远期目标，询问其是否可以接受，有哪些需要调整等等。这一般是最需要花时间的，当然也是必须要花时间的，直到双方讨论一致。在有了一致的远期目标之后，下面的事情就比较简单了。根据远期目标而制定的近期目标及康复计划和康复措施就很容易出来了，当然也就会涉及到讨论的主题——轮椅购买了。因为轮椅购买相对来说比较复杂，而且毕竟是一笔不小的开支（国内的轮椅手动的差不多需要-，电动的差不多1-4万。呵呵，元以下的轮椅不在我们讨论之列，那些轮椅是限制功能而不是提高功能的）。一般情况下我们团队的治疗师会先让病友体验一下不同的轮椅，然后告诉她/他轮椅的功能要求，然后基本上就是我上一个帖子里所说的那样，给病友/家属建议了。其实还是要考虑到很多因素的，比如一个病友老婆我们猜想肯定是要离婚的，那可能我更会强调其社会功能，可能手动轮椅就更强调一些。比如对老公照顾老婆的，尤其是城市里的，即使现在其作出百分百的保证肯定会照顾她一辈子，我一般也不会相信。在选择比如是否膀胱造瘘或者辅助轮椅转移方面肯定要提前考虑的，而母亲照顾孩子的当然就是另外一种情况，需要考虑的是母亲的寿命。总的来说，第一次的沟通核心目标就是交待病情和共同制定远期目标。做到了这一点基本上就完成第一次沟通的任务了。
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